口座振替依頼書の書き方と記入例：初めてでも簡単に作成する方法


「口座振替依頼書ってどう書けばいいの？」「記入例があれば参考にしたい」――公共料金やクレジットカード、保険料などの支払いで、口座振替を利用する際に必要な書類です。

この記事では、口座振替依頼書の基本構成、書き方のポイント、具体的な記入例をわかりやすく解説します。これを参考にすれば、初めてでもスムーズに書類を作成できます。

口座振替依頼書とは？

口座振替依頼書とは、指定した銀行口座から自動的に引き落としを行うための申込書です。
主に以下の目的で使われます。

  • 電気・ガス・水道などの公共料金の自動引き落とし

  • クレジットカードや保険料の支払い

  • 各種サービスの会費や利用料の支払い

書類を提出すると、指定口座から毎月自動で引き落とされるため、支払い忘れや振込手続きの手間を減らせます。

記入前に確認すること

  1. 口座情報

    • 銀行名・支店名・口座番号・口座名義を正確に確認

  2. 届け出印（銀行印）

    • 口座振替依頼書には銀行届出印を押印する必要があります

  3. 引き落とし開始日

    • 公共料金やサービスごとに引き落とし日が異なる場合があります

  4. 提出先

    • 金融機関またはサービス提供会社の指定場所に提出

口座振替依頼書の基本構成

  1. 依頼者情報

    • 氏名・住所・電話番号など

    • 届け出印を忘れずに押印

  2. 金融機関情報

    • 銀行名・支店名・口座番号・口座名義

    • 普通預金か当座預金かも記入

  3. 引き落とし内容

    • 引き落とす料金の種類（公共料金・保険料など）

    • 金額（毎月変動する場合は「毎月の請求金額」と記入）

  4. 振替開始希望日

    • 初回の引き落とし希望日を記入

  5. 同意・署名欄

    • 自動引き落としに同意する旨の署名または押印

記入例

例1：公共料金（電気代）の口座振替

依頼者氏名：山田 太郎
住所：東京都〇〇区〇〇町1-2-3
電話番号：090-1234-5678
届出印：㊞

金融機関名：〇〇銀行
支店名：本店営業部
口座番号：1234567
口座名義：ヤマダ タロウ
預金種別：普通預金

引き落とし内容：電気料金
振替開始日：令和〇年〇月分より
同意署名：山田 太郎 ㊞

例2：保険料の口座振替

依頼者氏名：佐藤 花子
住所：大阪府大阪市〇〇区〇〇町4-5-6
電話番号：080-9876-5432
届出印：㊞

金融機関名：〇〇信用金庫
支店名：本店
口座番号：7654321
口座名義：サトウ ハナコ
預金種別：普通預金

引き落とし内容：生命保険料
振替開始日：令和〇年〇月1日より
同意署名：佐藤 花子 ㊞

ポイント：金融機関情報と依頼者情報は正確に記入し、印鑑を忘れず押すことが大切です。

記入時の注意点

  1. 誤字脱字を防ぐ

    • 口座番号や氏名の間違いは、振替失敗の原因になります

  2. 訂正印を使用する

    • 修正する場合は、二重線で訂正し、訂正印を押印

  3. 提出前にコピーを取る

    • 記入ミスやトラブルに備えて、控えを残す

  4. 銀行印と署名を揃える

    • 銀行に登録されている印鑑と異なると受理されない場合があります

まとめ

口座振替依頼書は、自動引き落としをスムーズにするための重要な書類です。

記入のポイントは以下です。

  • 口座情報・氏名・住所を正確に記入

  • 届け出印を押印

  • 振替内容・開始日を明確に記入

  • 訂正や控えの準備も忘れずに

記入例を参考にすれば、初めてでも安心して口座振替依頼書を作成できます。提出後は、初回引き落とし日までに口座残高を確認しておくことも重要です。


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